Formulir Pengajuan Keberatan

PPID Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Sorong

Referensi Permohonan

Nomor Register Permohonan Informasi Awal

A. Identitas Pemohon

Nama Lengkap *

NIK / No. Identitas *

Pekerjaan

Nomor WhatsApp / HP *

Alamat Email *

Alamat Lengkap *

B. Identitas Kuasa Pemohon (diisi jika menguasakan)

Nama Kuasa Pemohon

Alamat Kuasa Pemohon

C. Alasan Pengajuan Keberatan

Pilih Alasan Keberatan *

Kasus Posisi (Kronologis Keberatan) *

Menyimpan data keberatan ke sistem & menyiapkan notifikasi...

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi